Update coronavirus, klik hier voor meer informatie

Verzoek t.b.v. coulance regeling

Als uw digitale tachograafkaart of boordcomputer taxi kaart defect is, kunt u bij ons een verzoek indienen om in aanmerking te komen voor de coulance regeling. Gebruik dit formulier om uw verzoek in te dienen.

Velden met een * zijn verplicht.

Geef aan om welke kaart het gaat*:
Soort kaart*:
Kaartnummer*:
Gegevens aanvrager:
Naam aanvrager*:
Voornamen*:
Geboortedatum*:
Naam onderneming (indien van toepassing):
KvK nummer (indien van toepassing):
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
IBAN nummer (waarmee de kaart is betaald)*:
Naam rekeninghouder*:
Opmerkingen: