Verzoek tot restitutie

Als uw digitale tachograafkaart of boordcomputer taxi kaart defect is, kunt u bij ons een verzoek tot restitutie van de leges uw vervangende kaart indienen. Gebruik dit formulier om uw restitutieverzoek in te dienen.

Velden met een * zijn verplicht.

Geef aan om welke kaart het gaat*:
Soort kaart*:
Kaartnummer*:

Gegevens aanvrager:

Naam aanvrager*:

Voornamen*:

Geboortedatum*:

Naam onderneming (indien van toepassing):

KvK nummer (indien van toepassing):

Straatnaam*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Plaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

IBAN nummer (waarmee de kaart is betaald)*:

Naam rekeninghouder*:

Opmerkingen: